Inschrijfformulier v.v. Nieuweschoot

Algemene informatie

- Een lidmaatschap bij v.v. Nieuweschoot loopt van 1 juli t/m 15 juni.
- De contributie is een jaarcontributie, die in 10 gelijke termijnen betaald kan worden.

Persoonsgegevens

Voornaam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Geboorteplaats *

Geslacht: *

Identiteitsbewijs (16+): *

ID. nummer: *

Mijn lidnummer bij de KNVB (indien van toepassing):

Contactgegevens

Straatnaam + nummer *

Postcode + plaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres (lid):

E-mailadres (ouder/ verzorger):

Ondertekening en machtiging

Ondergetekende verklaart hierbij het lidmaatschap te accepteren zoals is vastgelegd in de statuten en het huishoudelijk reglement van v.v. Nieuweschoot. Indien jonger dan 18 jaar is de ouder/ verzorger het eerste contactpersoon.

Tevens verleent ondergetekende tot wederopzegging een algemene machtiging aan v.v. Nieuweschoot om van de hieronder genoemde bankrekening de contributie af te schrijven. De contributie wordt per automatische incasso in gelijke termijnen afgeschreven aan het einde van iedere maand.

Banknummer: *

Ten name van: *

Frequentie incasso: *

Plaats: *

Datum: *

Ik heb alle bovenstaande informatie correct en volledig ingevuld. Ik verleen v.v. Nieuweschoot tot wederopzegging contributie af te schrijven van bovenstaand bankrekeningnummer.

Naam ondertekenaar: *

Vul in: 8073

* = verplicht

Inschrijfformulier v.v. Nieuweschoot